אדם המוגדר סיעודי, זכאי לקבלת סיוע במצבו במידה ורכש ביטוח ושילם את הפרמיות ושאר התשלומים לאורך כל חייו. על אף זאת, גם לאחר הגשת תביעת סיעוד חברות הביטוח שמות לפתע לב לכל הפרטים המזעריים ביותר ולהגדרות הקשוחות ביותר בניסיון לדחות את התביעה שהוגשה להן. אחת הדרכים בהן הן עושות זאת, היא שימוש בהגדרת הסיעוד ומענה על השאלה האם האדם שעומד מולן עונה על אותן הגדרות? במאמר זה, ננסה לנתח את ההגדרה הרשמית ולרדת לשורש העניין.
מי יכול להגיש תביעת סיעוד על פי ההגדרה?
תביעת סיעוד כאמור אי אפשר להגיש סתם כך. על מנת שאדם לא יוגדר כסיעודי עליו לתפקד כרגיל, לבצע את רוב הפעולות היום יומיות בעצמו, כשבחוק מוגדרות שש פעולות כאלו:
- שכיבה וקימה – על האדם להיות מסוגל לעבור בין שני המצבים ללא צורך בסיוע חיצוני.
- ניידות – אדם שיהיה מסוגל לעבור ממקום למקום באופן עצמאי (גם באמצעות הליכון), אינו נחשב לסיעודי.
- לבישה ופשיטה של בגדים – במידה והאדם מסוגל להחליף בגדים בכוחות עצמו, אינו סיעודי.
- רחצה – אדם שמסוגל להתקלח ללא עזרה מאדם אחר ובאופן עצמאי לחלוטין.
- אכילה ושתיה – כשהאדם מסוגל לאכול ולשתות לבד. חשוב לציין את העובדה שגם אם הוא אינו מסוגל להכין לעצמו את הארוחות, אך כן אוכל באופן עצמאי, הוא גם ייחשב לעצמאי.
- שליטה על סוגרים – בדרך כלל כשאדם מגיע למצב של אובדן שליטה על הסוגרים ומתוך כך יהיה חייב להשתמש באמצעי עזר, זה יספיק בכדי להכיר באדם כסיעודי ולהעניק לו קצבה.
- תשושי נפש – מלבד אדם סיעודי באופן פיזי, להגדרה יענו גם אלו הסובלים ממחלות אלצהיימר, דמנציה ודומיהן ויוכרו כ'תשושי נפש שלאחר הגשת תביעת סיעוד יזכו בזכויות שונות.
אז איך אפשר לנצח את הבירוקרטיה?
שאלה נהדרת. הרי אם ניקח חברת ביטוח מוכרת כמו הראל תביעת סיעוד תעבור מסכת של שלבים ארוכים עד שתקבל אישור, אם בכלל. על אף שלפי ההגדרה אדם שמאבד לפחות 50% מיכולותיו הבסיסיות בחיי היום יום אמור לקבל זכאות לקצבה מטעם הביטוח שלו, בפועל החברות מנסות לעשות הכל כדי להוכיח שהאדם לא באמת זכאי לקצבה, שכן הוא לא באמת סיעודי כפי שהוא טוען.
במצב בו חברת הביטוח מערימה קשיים אין סופיים והופכת את הסיטואציה למסובכת הרבה יותר עבור קרובי המשפחה שנאלצים להתמודד כפליים עם מצב חדש ולא פשוט, יש לפנות לייעוץ משפטי מקצועי. ישנן חברות שמציעות בדיוק את השירות הזה למשפחות וקרובים שמוצאים עצמם חסרי כוחות מול חברות הביטוח, לליווי מקצועי ואמין שבסופו יקבל האדם הסיעודי את כל הזכויות שמגיעות לו. לפחות כך, יוכלו קרובי המשפחה והאהובים לדעת שהצדק בא על מקומו מהבחינה הזו.
